盘县政办发〔2018〕196号

各镇人民政府、各街道办事处，县政府各相关部门：

经县政府同意，现将《盘山县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

盘山县人民政府办公室

2018年11月22日

 

 

盘山县开展打击医疗保险欺诈

骗保专项行动实施方案

 

为贯彻落实《盘锦市人民政府办公室关于印发盘锦市开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案的通知》（盘政办明电〔2018〕17号），严厉打击欺诈骗保，规范医疗服务行为，维护我县基本医疗保险基金安全（以下简称新农合）结合我县实际情况，制定本方案：

一、工作目标

对2018年11月14日《焦点访谈》栏目曝光的沈阳市定点医院骗保案件引以为戒，在全县范围开展专项行动检查，促进医疗机构规范化管理，强化监管、堵塞漏洞，严格督查、严肃问责，杜绝此类问题发生。

（一）坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，

打击医疗机构及其工作人员以非法占有为目的，在医疗服务中故意采取伪造、虚构事实等方式，诱导参合人员接受虚假医疗行为，医患勾结、骗取、套取新农合基金。

    （二）严厉惩处欺诈骗保的组织参与者，集中对全县新农合定点医疗机构开展专项行动，形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势，严格新农合基金管理，堵塞监管漏洞。

    （三）规范医疗机构执业行为，提高医疗服务质量，切实维护基本医疗保险基金安全，维护参保人员切身利益。

二、重点任务

检查全县新农合定点医疗机构的医疗服务行为和基金支付使用情况。尤其是对以往存在违法违规行为和智能监控筛查、投诉举报、日常监管发现可疑存在违法违规行为的医疗机构重点检查。

重点检查内容是骗取、套取医疗保障基金的行为。具体包括：

（一）通过虚假宣传、诱导参合人员住院等行为；

（二）留存、盗刷、冒用参合人员新农合医疗卡等行为；

（三）人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

（四）协助参合人员开具药品用于变现，套取医保基金等不法行为；

（五）虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

（六）串换药品、器械、诊疗项目等行为；

（七）分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

（八）不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

（九）医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞；

（十）严格遵守各项法律法规《医疗机构管理条例》《执业医师法》《处方管理办法》和诊疗规范；

（十一）严格把握入院、出院凭征，转诊条件和手术适应症，严禁分解住院，实行实名制就医;

（十二）医药购销领域不正之风。    

三、实施步骤

    本次专项治理行动从2018年11月22日起至2018年12月25日结束，分为全面排查、集中检查、依法处理三个阶段。

    （一）全面排查阶段（11月22日至11月29日）。制定实施方案，组成领导小组和办公室，建立工作机制，召开会议、开展自查自纠工作开展专项检查行动。通过新农合网络平台，采取数据分析、投诉举报、明察暗访等方式，对定点医疗机构的新农合基金支付情况深入分析，掌握疑点信息，锁定检查对象。

    （二）集中检查阶段（11月29日至12月20）。结合软件平台进行数据分析的疑点、投诉举报和明察暗访的线索，彻底检查锁定医疗机构医疗服务过程中违法违纪行为，特别是将有组织欺诈骗取新农合基金的违法犯罪行为列为打击重点，集中检查，不留死角。

    （三）依法处理阶段（12月21日至12月25日）。对查实的违法违规案例，根据新农合管理有关规定进行处理。对违反新农合协议约定的，严格按协议约定处理，并对医疗机构主要负责人和违规参合人员进行约谈训诫教育；对违法医疗机构，依法给予行政处理，解除服务协议；对违法个人勒令退回骗取的新农合基金，依照相应规定处置；涉嫌犯罪的，依法移交公安机关；对不作为、慢作为、乱作为等违纪问题，有责必究，严肃问责；对涉嫌贪污贿赂、失职渎职等职务违法犯罪的，依法移送纪委监委。认真总结专项行动成果，整理违法违规案例，公开曝光，形成强大宣传舆论氛围。各部门按照行动时间安排，积极落实责任，如期完成行动工作部署。

四、责任分工

    县卫计局：负责组织实施。作为新农合主管部门,组织检查新农合违法违规行为，对检查中发现的违法违规行为严肃处理、问责；涉嫌犯罪的，视情移送公安机关或纪检监察委处理。进一步规范医疗机构医疗服务行为，督促医疗机构配合专项行动，对于存在问题的医疗机构勒令停业整改，性质严重的报送相关部门依法吊销营业执照，对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格。

    县审计局：配合开展审计工作。
    县市场监督管理局：全面彻查药品耗材供销存情况，为专项行动提供有力的技术支撑。

    县公安局：依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。

县卫生健康事务服务中心（农合办）：负责专项行动具体实施工作，组织检查全县范围内新农合定点医疗机构欺诈骗取新农合基金的违法违规行为，对违规行为按照签订的定点医疗机构协议约定条款严肃处理，对违法行为和涉及行政处罚的违规行为上报主管部门。

五、工作要求

（一）加强组织领导。

我县成立打击医疗保险欺诈骗保专项行动领导小组，领导小组办公室设在县卫计局。各部门分工合作，紧密配合，各部门抽调人员组成专门工作队伍，具体人员数量由卫计局统一调度，全面深入开展检查工作。

要针对新农合欺诈骗保问题高度重视，强化领导，主要负责同志负总责，分管负责同志牵头抓总，成立专项领导小组，制定具体行动方案。

（二）加强工作协调调度。

建立周报告制度，健康事务服务中心每周五11时前向专项行动小组报送专项行动进展情况，重大情况及时上报，专项行动小组办公室每周五17时前向市人社局报送专项行动进展情况，重大情况及时上报。

（三）加大排查打击力度。

加大对欺诈骗保案件的打击力度。对已发现涉嫌犯罪线索的，要迅速依法移送公安机关立案；对已立案侦查的，要集中力量，迅速查实；对已经侦结的案件，要尽快移交检察审判机关审理，从严从快惩处。全县投诉举报电话设在县卫计局医政股、县医保中心医疗管理股，电话号码为3552627、3552958及时受理、及时查处投诉举报并向社会公布。

（四）强化日常监管。

加强医疗服务行为的监管和约束，加强医疗保险基金监督管理。建立分工协作机制，卫计与审计、市场监督、公安部门联合检查。

（五）建立长效机制。

坚持依法打击与源头治理并重，对发现的问题要认真剖析，举一反三，严查基金使用和监督管理中存在的问题短板。加强对经办服务关键岗位、重点环节的日常监督，弥补经办机构管理环节存在的漏洞。完善基金监管工作制度，强化审计工作，及时发现、严肃查处违法违规行为，确保基金安全使用。

（六）加强警示宣传。

县卫生健康事务服务中心（农合办）要组织开展定点医疗机构集中警示教育，加强宣传力度，形成浓厚工作氛围，震慑违法犯罪行为。

 

附件: 盘山县开展打击欺诈骗取新农合基金专项行动领导小组

 

 

 

附件:

盘山县开展打击欺诈骗取新农合基金专项行动领导小组

 

组长：孙丽颖     县政府副县长

    成员：贾  禹     县卫计局局长

徐  波     县审计局局长

刘春生     县公安局副局长

侯  钢     县市场监督管理局副局长

          王  俭     县卫计局副局长

          赵连志     县卫生健康事务服务中心主任

          史殿凯     县医保中心主任

崔玉江     县爱卫办副主任

          

领导小组下设办公室，办公室设在县卫计局，办公室主任由贾禹担任，办公室副主任由王俭担任，负责领导小组日常工作。专职办公室人员有：赵连志、崔玉江、赵晓飞。

	抄送：	县委各部委，县人大常委会办公室，县政协办公室，县纪委，县人民武装部，县法院，县检察院，县各人民团体、各民主党派，各新闻单位。
盘山县人民政府办公室　　　　               2018年11月22日印发