“十四五”时期是我国经济社会发展的重要历史性窗口期，是全面完成小康社会建设战略目标关键时期，也是加快追赶超越的重要阶段，盘山县医疗保障“十四五”规划是推进县医疗保障事业发展的行动纲领，是贯彻执行国家、省、市医疗保障工作方针政策法律法规和制定政策法规组织实施监督检查医疗保障工作的重要依据。为有效推进我县医疗保障建设，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平，不断满足人民群众日益增长的医疗保障需求，制定本发展规划。

一、发展基础

“十三五”期间，医疗保障事业的发展对医保制度进行了完善，适应了全体国民日益增长的对于享有更高水平、更高质量医疗保障的美好愿望。提高了医保的管理服务能力，促进了医改深化和医药市场的规范、有序发展。

（一）主要成就

落实机构改革任务。2019年1月28日,按照《中共辽宁省委办公厅、辽宁省人民政府办公厅关于印发盘锦市县（市、区）机构改革方案的通知》和盘县委办发[2019]45号文件精神要求，县医保局正式挂牌成立。先后完成了部门挂牌、人员转隶、部门集中办公、购置办公设备、开立户头、职能交接等各项改革任务。并且按照“三定”方案，落实部门职责分工，设置内设机构，配备相关工作人员，同时制定了定岗定责定流程相关制度。

落实“重实干、强执行、抓落实”专项行动内容。我局制定了《2019年盘山县医疗保障局“重实干、强执行、抓落实”专项行动实施方案》，全面压实责任，细化任务分解，高标准、高效率完成了全年的各项推进指标以及市级绩效节点填报。

整合城乡居民医保制度，提高城乡居民基本医疗保险补助标准。全力配合市医保局完成了整合城乡居民医疗保险制度工作，实现城乡居民医保制度市级统筹管理。提高医保待遇标准，进一步减轻城镇居民医保患者就医负担。

严厉打击医保欺诈骗保行为。开展了打击欺诈骗保集中宣传月活动。重点聚焦医疗机构、零售药店、参保人员，开展全方位检查和监管，实现打击和震慑欺诈骗保违法犯罪行为的目的，扎实推进医保基金监管体系建设工作。

加强和完善医疗救助工作。为我县建档立卡巩固脱贫人口以及城乡低保对象、特困人员等困难群体实施医疗救助，切实保障困难群众获得基本医疗卫生服务。

医疗服务定价工作。 经盘山县人民医院申请，我局在综合考虑医疗服务成本、供求关系、价格政策和医疗费用支付方式的基础上，同时借鉴其他县区的做法，进行了两批特种病房的定价工作。

加强医疗保障举报案件的受理和查办工作。通过举报电话、民心网和网格联动办公室搭建为民服务平台，真心实意为群众办实事，解决群众反映的热点、难点问题。

(二）存在着问题：一是体制机制尚不健全，有待于进一步完善。二是监管手段有待提升，需要进一步强化。三是立法不健全，需要完善立法体系。

(三）原因分析：1、管理体制发生变化，医保基金已实现市级统筹，原盘山县医疗保障事务服务中心于9月份重新收归市医保中心管理，使得县医保局在开展工作时面临诸多困难。2、挂床、过度医疗等套取医保基金现象还存在，单纯依靠现场检查手段不能对欺诈骗保行为形成震慑作用，需要采取变换多样的全方位检查手段。3、由于医保局属于新组建单位，国家、省、市相关法律法规尚不健全，需要不断加大和完善立法体系建设，确保工作顺利开展。

二、发展环境

“十四五”期间医疗保障工作面临着新的机遇与挑战，将逐步实现全民覆盖、保障适度、权责清晰、运行高效，稳步提高医疗保障统筹层次和水平的工作目标。围绕增强公平性、适应流动性、保证可持续性这个重点，建立健全更加公平、更可持续的医疗保障制度，确保基金安全可持续运行。为广大人民群众提供稳定的医疗保障政策预期，提高群众的满意感、获得感、幸福感。国家、省、市医疗保障制度架构已经完成，“十四五”规划期间进入“规范化、精细化、智能化”体系建设阶段，我县医疗保障体系建设需要全盘考虑。十四五期间需要关注的问题与政策:一是药品采购、支付、监督平台建设问题；二是地方政策、平台、架构、体系建设问题；三是医保支付改革撬动问题；四是信息化、智能监控和专业队伍建设问题。因此，要进一步理清思路，明确发展方向，完善区域主体功能调控，推动我县医疗保障事业协调发展，科学提出“十四五”时期医疗保障建设的基本思路、战略重点、目标任务和实施保障等。

三 、奋斗目标

(一)总目标:继续推进三医联动，深化医保支付方式改革，推进医疗服务价格改革，深化药品耗材集中采购监管改革；提升医保管理服务水平，群众诉求更加方便，就医满意度进一步提高。　

(二)具体指标：一是推动三医联动，加大医疗、医保、医药部门或领域之间的协同工作机制。深化医保支付方式改革，实现“双控”目标。全面实现三个全覆盖：险种全覆盖、医药机构全覆盖、支付方式全覆盖，形成立体控费模式。继续推进疾病诊断相关分组(DRG)付费改革，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益；完善考核机制，努力实现医疗费用和医疗服务“双控”目标，发挥医保对医改的牵引作用。二是开展药品采购平台监管制度，对于市里集中采购落地的药品，开展网上实时监管制度。以量换价、量价挂钩，使定点医疗机构的药品价格降下来，给老百姓带来真正的实惠，实现降价控费。三是推进最多跑一次改革，提升就医满意度。全方位提升“受办分离”服务水平，进一步提高群众办事便捷度、满意度。

(三）主要思路

“十四五”期间，我县医疗保障事业发展的基本思路是:以党的十九大、十九届二中、三中、四中全会精神为指导，坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网;坚持尽力而为、量力而行，完善保障政策，满足人民群众的迫切愿望和要求，让广大群众有获得感。按照“补短板、抓提升、强管理”总体思路，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，减轻参保群众的就医负担，为实现目标坚持不懈努力。   

四、主要任务：

(一)完善基本医疗保险制度,增强医疗救助托底保障功能。

1、完善基本医疗保险制度，严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵、待遇边界、政策调整的权限、决策制定的程序，完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。

2、落实城乡医疗救助政策。进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。结合省、市政策规定，细化“十四五期间医疗救助政策与““十三五””期间医疗救助支持健康扶贫政策，确保平稳过渡和有效衔接。

(二)全面落实基金监管相关政策，加强基金风险预警。 加强对基金运行的动态监控和风险预警。建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警;建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。

(三)持续深化医保支付方式改革，落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策。1.严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。2.落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，构建城乡居民和贫困家庭共享优质医保服务新格局。3.严格执行药械招标采购平台监管改革相关制度，实现信息流、资金流、物流在药械采购与监管平台的“三流合一”。

(四)完善医疗保障基金监管办法，提升基金监管能力。  1.加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会三方力量监管作用，确实提升基金监管能力。

2.建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会信用管理体系。

3.加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。

(五)加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。建立健全医保经办服务体系。按照打造人民满意的医保公共服务的目标，形成县、镇(街道)、村(社区)三级医保经办服务体系。

五、保障措施

（一）坚持科学执法，推进依法行政。全面梳理、编制和公布行政权责情况，全面推进医疗服务政务公开，

（二）深入开展行政审批制度改革。盘山县医疗保障局实行行政审批事项清单制度并向社会公示。切实转变职能，简化办事流程，加快推进“受办分离”。

（三）加强执法能力建设，开展普法教育。积极推进医疗保障、卫生健康、综合执法等多部门联合检查，打击非法行医，建立完备的医疗保障综合监督执法体系。加大监督执法办案力度，继续开展双随机监督抽查。加强全行业普法教育培训，切实落实“谁执法谁普法”的普法责任制。

“十四五”盘山县医疗保障局发展规划是推进医疗保障事业发展的行动纲领，是制定相关政策和安排相关政策制定的重要依据。为有效推进医疗建设，为人民群众提供全方面全周期的健康服务，不断满足人民群众日益增长的医疗保障需求，制定本发展规划。

 

 

 

盘山县医疗保障局

2020年7月18日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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